ثبت نام تکمیلی دوره همسرایی 11 دی جنسیت(ضروری)انتخاب کنیدخانمآقانام و نام خانوادگی(ضروری)نام مستعارشماره موبایل(ضروری)وضعیت تاهل(ضروری)انتخاب کنیدمجردمتاهلمطلقهدر حال جداییفوت شدهجدا از همکد ملی(ضروری)از کجا شرکت می کنید؟(ضروری)انتخاب کنیدایرانخارج از ایراننام همسر(ضروری)تعداد فرزندان(ضروری)تاریخ تولد(ضروری)سالسال1426142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ماهماه123456789101112روزروز12345678910111213141516171819202122232425262728293031شهر محل سکونت(ضروری)تلفن منزل با کد شهرستان(ضروری)تحصیلات(ضروری)انتخاب کنیدزیر دیپلمدیپلمکاردانیکارشناسیکارشناسی ارشددکترانوع شغلی(ضروری)انتخاب کنیدخدمات اجتماعیبهداشت و درمانحمل و نقلارتباطاتحقوقی و نظامیکامپیوتر و فناوری اطلاعاتمهندسیخدماتیآموزش و پژوهشفروش و بازاریابی و بازرگانیمالی و اداریسایرعنوان شغلی(ضروری)شماره تماس اضطراری(ضروری)آیا یکی از بستگان و یا همکاران شما در این دوره با شما شرکت می کند؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرنام و نام خانوادگی شخص(ضروری)نسبت شخص با شما(ضروری)در صورت مطلع شدن خانواده آيا با حضور شما در اين دوره موافق هستند؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرمایل هستید حامی شما ........ باشد.(ضروری)انتخاب کنیدخانمآقافرقی نداردشما در این دوره، یک حامی خواهید داشت ، که در هفته دو بار با هماهنگی که در جلسه اول با شما داشته، با شما تماس خواهد گرفت و در مورد تمرینهای هفته 15 تا 20 دقیقه با شما گفتگو می کند.آیا تاکنون تحت روان درمانی و یا مشاوره درمانی قرار گرفته اید؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرتحت نظر مشاور ......(ضروری)انتخاب کنیدهستمنیستمآيا پزشك معالج شما از شركت شما در اين دوره اطلاع دارد؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرآيا پزشك معالج شما موافق شركت شما در اين دوره ميباشد؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرآیا تاکنون داروی خواب آور و آرامبخش مصرف کرده اید؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرچه مدت مصرف کرده اید؟(ضروری)آیا هم اکنون هم مصرف می کنید؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرلطفا اسم و اسامی دارو ها را یاداشت نمایید(ضروری)آیا تاکنون مواد مخدری مصرف کرده اید ؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرچه مدت مصرف کرده اید؟(ضروری)آیا هم اکنون هم مصرف می کنید؟(ضروری)انتخاب کنیدبلهخیرلطفا اسم مواد مخدری که مصرف کرده اید را یاداشت نمایید(ضروری)هدف خودرا از شرکت در این دوره یادداشت کنید.(چالشی که این دوره زمین بازیتان است)(ضروری)نوع واریزی(ضروری)انتخاب کنیدکارت به کارتدستگاه کارتخوانپرداخت قسطیمبلغ واریزی(ضروری)کد پیگیری(ضروری)تاریخ واریز(ضروری)سالسال1426142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ماهماه123456789101112روزروز12345678910111213141516171819202122232425262728293031
