ثبت نام تکمیلی دوره های امین عباس حسین پور – موسسه فنون کاربردی بسوی تعادل یگانگی

جنسیت*

نام و نام خانوادگی*

نام مستعار

شماره موبایل*

ثبت نام در دوره*

مقدماتی

کاربردی

بازی زندگی

پیشرفته

وضعیت تاهل*

کد ملی*

از کجا شرکت می کنید؟*

تاریخ تولد*

شهر محل سکونت*

تلفن منزل با کد شهرستان*

تحصیلات*

نوع شغلی*

عنوان شغلی*

شماره تماس اضطراری*

آیا یکی از بستگان و یا همکاران شما در این دوره با شما شرکت می کند؟*

نام و نام خانوادگی شخص*

نسبت شخص با شما*

در صورت مطلع شدن خانواده آيا با حضور شما در اين دوره موافق هستند؟*

مایل هستید حامی شما ........ باشد.*

شما در این دوره، یک حامی خواهید داشت ، که در هفته دو بار با هماهنگی که در جلسه اول با شما داشته، با شما تماس خواهد گرفت و در مورد تمرینهای هفته 15 تا 20 دقیقه با شما گفتگو می کند.

آیا تاکنون تحت روان درمانی و یا مشاوره درمانی قرار گرفته اید؟*

تحت نظر مشاور ......*

آيا پزشك معالج شما از شركت شما در اين دوره اطلاع دارد؟*

آيا پزشك معالج شما موافق شركت شما در اين دوره مي‌باشد؟*

آیا تاکنون داروی خواب آور و آرامبخش مصرف کرده اید؟*

چه مدت مصرف کرده اید؟*

آیا هم اکنون هم مصرف می کنید؟*

لطفا اسم و اسامی دارو ها را یاداشت نمایید*

آیا تاکنون مواد مخدری مصرف کرده اید ؟*

چه مدت مصرف کرده اید؟*

آیا هم اکنون هم مصرف می کنید؟*

لطفا اسم مواد مخدری که مصرف کرده اید را یاداشت نمایید*

هدف خودرا از شرکت در این دوره یادداشت کنید.(چالشی که این دوره زمین بازیتان است)*

دستاورد ها از دوره ی قبلی*

نوع واریزی*

مبلغ واریزی*

کد پیگیری*

تاریخ واریز*